肺がん Lung Cancer
|肺がんとは？
肺がんは肺の気管、気管支、肺胞の一部の上皮細胞が何らかの原因で悪性化・がん化したものです。肺がんは進行するにつれて周りの組織を破壊しながら増殖し、血液やリンパ の流れに乗って全身に広がっていきます。
| 肺腫瘍について
原発性肺腫瘍 肺（気管支を含む）から発生したもの
良性腫瘍 肉芽腫 過誤腫 など
悪性腫瘍 肺がん・悪性リンパ腫・肉腫・肺芽腫・悪性黒色腫
転移性肺腫瘍 他の臓器に発生したものが肺に転移したもの
肺の良性腫瘍
肺の良性腫瘍は一般に無症状で、成長も遅く、転移することはありません。経過観察で十分です。症状（咳・痰・息切れ）が発現したり、大きくなってきた場合手術します。肺の良性腫瘍と診断された場合、大きな心配は不要ですが、注意深い経過観察が重要です。
肺について
肺は呼吸に関与する臓器です。右肺は３つ（上葉・中葉・下葉）、左肺２つ（上葉・下葉）分かれています。気管支は肺の中で細気管支と呼ばれるより細い管に分かれ最終的には肺胞につながります。肺胞は小さな袋のようなものですが、肺はこれらの袋が無数に集まって、やわらかいスポンジのような構造になっています。肺胞の数は、成人で2億〜7億個といわれています。肺胞のまわりを毛細血管が取り巻き、二酸化炭素と酸素のガス交換が行われています。
肺がんの原因
|肺がんの原因
がんは遺伝子変異によって起こる
人体は数多くの ＜細胞＞ で構成されています。正常な細胞は、必要なときに増殖し、不要なときには増殖しないという一定のルールに従うことで、増えすぎないように、＜遺伝子＞ がコントロールしてます。この遺伝子に異常（変異）が起こると、細胞が限りなく増殖する結果となります。限りなく増殖する性質をもった細胞が ＜がん細胞＞で、その集合体が ＜がん＞ です。
肺がんの原因の第一は ＜タバコ＞
肺がんは、肺の細胞の中にある遺伝子に遺伝子異常の蓄積によって生じます。
たばこの煙には、4000種類以上の化学物質が含まれており、そのうち約200種類は有害物質で、40種類以上は発がん促進物質であると報告されています。これらの発がん物質が複合的にはたらいて肺の組織に慢性的は炎症をもたらし、遺伝子を損傷し発がんします（化学発がん）。つまり肺がんは、たばこの煙という発がん物質によってできるがんです。それ以外にも化学物質（アルミニウム・ヒ素）・アスベストなど発がん物質・放射線・紫外線・慢性の炎症などです。体質（遺伝的素因）、大気汚染、食事、職業などさまざまなものが肺がんの発生に影響を与えることが示されていますが、たばこの影響の深刻さに比べるとわずかなものにすぎません。
喫煙指数（Smoking Index・Brinkman Index）=1日の喫煙本数×喫煙年数
400以上の方は要注意です。
がんは、私たちが日々生活しているなかで徐々に遺伝子が傷つき、それが蓄積することによって発生します。生まれつき遺伝子に傷があり、がんになる人はごくまれなのです。
ただし、家族にがんが多い場合には、遺伝子の傷を修復しにくい体質が遺伝している可能性があります。また、家族は似たような環境で暮らし、同じような生活習慣を持っていることが多いため、それががんの大きな原因になっていることもあります。
肺がんは がん死亡の第1位になりました。
欧米では、喫煙者の肺がんリスクは、非喫煙者の20倍以上とされていますが、日本人を対象とした研究（2008年）では、喫煙者の肺がんリスクは男性で4.8倍、女性で3.9倍という結果でした。
肺がんの分類
|肺がんの分類
肺がんは大きく分けると、小細胞がん と 非小細胞がん に分類されます。
小細胞がん（Small Cell Carcinoma SCC）15〜20％
肺門部 喫煙との関連が大きい
増殖が速く、脳・リンパ節・肝臓・副腎・骨などに転移しやすく悪性度の高いがんです。しかし、非小細胞肺がんよりも抗がん剤や放射線治療の効果が得られやすいと言われています。
非小細胞がん（Non Small Cell Carcinoma NSCC）80〜85％
小細胞がん以外の肺癌の総称です。 腺がん・扁平上皮がん ・大細胞がん など多くの異なる組織型があり、好発部位・進行形式・発育速度・症状は各々異なります。いずれも化学療法や放射線治療で効きずらく手術治療が中心となります。早期に見つかり手術で完全に取り除くことができれば、十分に治る見込みがあります。
- 腺 癌 肺野部 女性の肺がんで多い症状が出にくい
- 扁平上皮癌 肺門部 喫煙との関連が大きい
- 大細胞癌 肺野部 増殖が速い
小細胞肺がんと非小細胞肺がんとでは、病気の特徴や薬の効きめが大きく異なっています。両者をきちんと区別することで、治療法を決めたり、予後を予測します。
肺がんの症状
初期の肺がんではほとんど症状がなく、検診での胸部X線検査や胸部CTスキャンで発見されます。肺がんの一般的な症状としては、
持続する咳・血痰・胸痛・喘鳴・息切れ・嗄声・発熱・体重減少
これらは必ずしも肺がんに特有のものではありません。また、肺がんは進行しても症状がほとんどない場合も多く、検診などの胸部X線検査 やCT検査 によって発見されるます。
喫煙歴のある40歳以上の人は、特に注意が必要です。
肺がんの検査
|肺がん検査診断の流れ
胸部X線検査や症状より肺がんが疑われた時に受ける検査には、一般の血液検査・呼吸機能検査に加えて以下のようなものがあります。
喀痰検査は、苦痛なしに肺の局所の病気を調べるのに非常に有用な検査です。がん細胞の有無を調べると同時に、結核菌や細菌検査など、他の病気の区別も行うことがあります。また、最近では誘発喀痰といって、痰が出にくい患者さんに対して、塩水を吸入してもらって痰を出すような方法がとられることがあります。
さまざまな腫瘍マーカーがありますが、肺がんの腫瘍マーカーでは、
小細胞肺がん⇒プロGRP・NSE
非小細胞肺がん⇒腺がん CEA ⇒扁平上皮がん シフラ・SCC
ガン全体一般⇒CA19-9
ただし、これらの腫瘍マーカーは良性の疾患でも上昇することが知られており、この数値が高いからといってがんがあると判断することはできません。あらかじめ異常な数字を示した場合に、治療効果や再発の有無を判定することに用いられています。
ある程度の苦痛と危険を伴う検査ですが、肺がんであるかどうか、肺がんだとした場合にどこまで進んでいるかを判定するためには欠かすことのできない重要な検査です。カメラで気管支内部を観察するとともに、病巣から直接細胞や組織を採取して詳しい検査をします。
従来の胸部X線検査に比べ、肺のほとんどすべての領域を正確に調べることができます。また、リンパ節の転移などもかなり正確に判断することができます。肺がんがあるかどうか、どの程度進行しているかなどを調べるための最も重要な検査のひとつです。最近は、ヘリカルCTという、極めて小さな病変も検出できる装置が開発され、検診や精密検査に威力を発揮しています。
組織の磁力への反応を検出することで病変の存在や、その性質を調べる検査です。縦隔という肺に隣接した臓器へのがんの浸潤を調べたり、脳・骨・骨髄へのがんの転移を検出するのに必要です。より詳細な検査が必要と考えられた場合に、場所を絞って調べることが一般的です。
全身の骨への転移の有無を一気に調べることができるため、病期を決定して治療法を選択する際に行う検査です。乳がんなどでもよく用いられます。
手軽に実施できて、副作用もまったくない検査です。胸水のたまり具合をみたり、肝臓や副腎などの腹部への転移を調べる際に使われます。
肺は呼吸を維持するために欠かすことのできない臓器です。手術によって病巣を切除する場合、残った肺で十分に呼吸ができるかどうか予測することは極めて重要です。肺機能検査と併用してこの検査を行うことで、手術後の肺機能を予測することができます。切除範囲が広くなる場合や、元々の肺機能が不良な患者さんに実施されます。
腫瘍細胞は、糖分の取り込みや消費パターンが正常細胞と異なっています。この性質を利用してがんであるかどうか、どこに病巣があるかを調べる検査です。良性・悪性の区別、リンパ節転移の診断、術後の局所再発の確認などにおいては、従来のCTに比べて、同等またはそれ以上の精度があるといわれています。
小細胞肺がんは、骨髄への転移を高頻度に起こします。治療法を決定する場合に、骨髄の細胞を直接採取して調べます。
多くの検査が必要ですが進行が速い肺がんをできるだけ早く診断し、早急に最適な治療法を決定するためには、複数の検査を一気にやってしまうことが一般的です。
肺がんの治療
|肺がんの治療
治療方針は、肺がんの分類（小細胞肺がん・非小細胞肺がん）と病期（ステージ）に基づいて、全身の状態や年齢、心臓や肺の機能、合併症なども含めて総合的に検討して決定されます。
細胞型 小細胞肺がん or 非小細胞肺がん
進行度 TNM分類（腫瘍サイズT・リンパ節転移N・遠隔転移M I-IV期に分類）
|細胞型による治療の選択
小細胞肺がんの治療
- 抗がん剤感受性が強い ⇒ 基本的に化学療法中心
- I期のみが手術の対象 ⇒ 術後に化学療法
- 限局型 片方の胸部だけに限局
- 進展型 片方の胸部を越えて進展
院長のひとりごと 小細胞がんはたちの悪いがんです。治療をしないと余命は限局型で6カ月、進展型では2〜3カ月と言われています。
限局型小細胞肺がんの治療
化学療法（シスプラチン＋エトポシド）＋放射線療法
内臓の機能が正常で、重い合併症がない人では、中央生存期間（生存期間の中央値）は2年〜2年6カ月、全体の4分の1の患者さんが治ることが国内外の臨床試験で明らかになりました。
進展型小細胞肺がんの治療
化学療法（シスプラチン＋エトポシド シスプラチン＋イリノテカン）
病気が広範で放射線療法は適さない
高齢者、腎臓の機能が低下した人、全身状態があまりよくない人では、シスプラチンの代わりにカルボプラチンが使用されます。
非小細胞肺がんの治療
非小細胞肺がんでは病期に応じて手術や放射線治療と組み合わるか、単独で抗がん剤治療を行います。
I、II期の早期肺がんでは手術（または手術と抗がん薬の併用療法）が、III期の局所進行期がんでは抗がん薬と手術または抗がん薬と放射線の併用療法が、IV期の進行期がんでは抗がん薬が使用されます。
|臨床病期による治療の選択
肺がんでは以下の3項目によって病期が決定されます。
- 原発巣の大きさや周囲の組織との関係 （T 原発腫瘍 primary Tumor）
- 胸部のリンパ節転移の程度 （N 所属リンパ節 regional lymph Nodes）
- 原発巣以外の肺転移や胸水、その他の臓器への遠隔転移の有無
（M 遠隔転移 Distant Metastasis）
病期は 0期・I期（IA・IB）・II期（IIA・IIB）・III期（IIIA・IIIB）・IV期 に分類されます。
治療前に行われた種々の検査によって病期が判明し、それによって治療方法が決まります。手術のときに転移がみつかるなどして、病期が変わることもあります。
肺がんのT分類
T1a 腫瘍の最大径が 2cm 以下
T1b 腫瘍の最大径が 2cm を超え 3cm 以下
T2a 腫瘍の最大径が 3cm を超え 5cm 以下、あるいは 3cm 以下で臓側 胸膜に浸潤がある
T2b 腫瘍の最大径が 5cm を超え 7cm 以下
T3 腫瘍の最大径が 7cm を超え、胸壁・胸膜・横隔膜・心膜などに広が っている、または主気管支への広がりが気管分岐部から 2cm 未満
T4 縦隔・心臓・大血管、気管などへの広がりがある
治癒率
I期では60〜80％程度
II期では40〜50％程度が治ります。手術可能なI、II期の患者さんでは治癒の可能性が高くなります。
III期の一部は手術できることがありますが、治癒の見込みは15〜30％程度、手術不能のIII期では、標準的な治療を受けた場合で10〜15％程度です。III期の場合、手術可能例では術前に抗がん薬を投与することで治癒の見込みが高くなることがわかっています。手術不能例では、放射線療法と抗がん薬の同時併用療法が優れているということが確立しています。
III期であっても最新の化学放射線療法を受けることで、20％程度の患者さんは治癒することが期待されます。
IV期になると完全に治癒する見込みはゼロではないにしてもかなり低くなるのも事実です。しかし、最新の化学療法や分子標的治療による臨床試験の成績は、これらの患者さんでも延命効果やQOLの向上が得られることが明らかになっています。IV期の進行期肺がんでは、治癒を期待するのは極めて困難です。ただし、抗がん薬の使用によって延命効果とQOL（生活の質）の改善が得られることが明らかになっています。最近は新しい治療薬として分子標的薬も登場しました。
|原発性肺がんの治療
非小細胞肺がんのIA、IB、IIA、IIB 期、（時にIIIA期）は手術の適応になります。がんの場所や広がりによって、肺葉の1つか2つを切除する場合や、片側の肺全てを切除する場合などがあります。手術は治療効果の高い方法ですが、切除する範囲が大きい手術の後には息切れなどが起こることがあり、術後に呼吸機能がどれだけ残る可能性があるかが、手術を行うかどうかの判断の基準になります。肺がんの手術では、多くの場合リンパ節を切除し、がんがリンパ節に転移しているかどうかを調べます。これをリンパ節郭清（かくせい） といいます。
放射線治療は、高エネルギーのX線を体の外から照射して、がんを小さくする効果があります。胸部の原発巣やリンパ節転移に対して、根治することを目的に行う「根治的胸部放射線療法」と、骨や脳などへのがんの転移によって起こる症状を緩和する目的で行う「緩和的放射線療法」があります。放射線治療の副作用と対策
副作用は主として放射線が照射された部位に起こります。主なものは、放射線治療中や終わりごろから症状が強くなる肺臓炎、食道炎、皮膚炎です。
薬物療法は抗がん剤を静脈注射、点滴静脈注射、または内服することにより、がんを小さくすることを目的とした治療法です。外科治療・放射線治療が局所治療と呼ばれているのに対し、薬物療法は広い範囲のがん細胞を攻撃する治療法です（全身療法）。通常、静脈内注射または内服によって投与された抗がん剤は、血液の中に入り、血流に乗って全身をめぐり、肺のみならず、肺の外に広がったがん細胞にも効果が期待されます。
最近では、がん細胞の遺伝子（DNA）のどこに異常があるのか解明されてきました。それぞれのがんに特有な遺伝子変異が存在することがわかってきています。肺がんでは
ALK 融合遺伝子（未分化リンパ腫キナーゼ融合遺伝子）
EGFR 遺伝子（上皮成長因子受容体遺伝子）
といった遺伝子変異がみられ、これら以外にもさまざまな遺伝子変異のタイプが存在することがわかってきました。この変異した遺伝子を標的にした治療が ＜分子標的治療＞ です。遺伝子変異をターゲットとした治療をが可能になり、各々の患者様に合ったカスタマイズされた ＜個別化治療＞ が主流となっています。
未分化リンパ腫キナーゼ（ALK ）融合遺伝子⇒ALKチロシンキナーゼ阻害剤
上皮成長因子受容体（EGFR ）遺伝子変異⇒EGFRチロシンキナーゼ阻害剤
（ゲフィチニブ エルロチニブ） 非喫煙者・アジア人・女性・肺腺がんで有効
分子標的療法の副作用 間質性肺炎
日本では分子標的療法施行の患者様4％程度に起こり、1.5〜2％程度は死亡することが報告されました。
喫煙者・男性・扁平上皮がん・間質性肺炎既往者に多いこともわかってきました。
薬物療法（抗がん剤治療）の副作用と対策
抗がん剤は、がん細胞が分裂・増殖する過程に働きかけて、がんの増殖を抑えます。
がん細胞は活発に分裂・増殖している細胞なので、抗がん剤の効果が期待されます。しかし他臓器の細胞も影響を受け様々な副作用があらわれます。
自覚的な副作用
吐き気・嘔吐・食欲不振・口内炎・下痢・便秘・倦怠感・手足のしびれ・脱毛
他覚的な副作用
白血球減少・貧血・血小板減少・肝機能障害・腎機能障害・心機能障害・肺障害
抗がん剤による副作用 は、用いる抗がん剤の種類によって異なり、その程度にも個人差があります。
副作用が著しい場合には治療薬の減量や休止、治療の中断や変更を検討することもあります。予期せぬ重篤な副作用があらわれ、まれに命にかかわることもあります。
経過観察と検査
治療後3ヵ月ぐらいまでは、治療に伴う合併症や副作用があるか、体がどの程度回復しているかを調べる必要があります。症状や体の状態（呼吸機能など）を見ながら決めていきますが、最初は1?2週間ごとに通院し、その後、状態を見ながら通院の間隔を1ヵ月、2ヵ月と延ばしていくのが一般的です。継続して治療を行わない場合、それ以降は3?6ヵ月ごとに、再発や転移がないかを調べるために通院します。診療の内容としては、問診と呼吸音の聴診などの診察に加えて、血液検査、胸部X線検査 、CT検査 などがあります。ヘビースモーカーで肺門型肺がんの場合、喀痰細胞診が行われることもあります。
転移・再発した肺がんの治療
転移（Metastasis）と再発（Recurrence）
転移（Metastasis）
がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って別の臓器に移動し、そこで成長したものをいいます。治療前にがん細胞が別の臓器に移動している可能性があり、時間が経過して転移として見つかることがあります。
肺がんの転移しやすい臓器 脳・肝臓・副腎・骨
再発（Recurrence）
治療後再びがんが出現することをいいます。自覚症状の出現や、X線検査 やCT検査 などの画像検査、腫瘍マーカー の上昇などで発見されます。
全ての転移を全て手術切除する根治治療が難しく、緩和療法 ・抗がん剤治療・放射線治療が行われます。緩和医療（緩和ケア）により、呼吸困難・癌性疼痛・喀血・咳・発熱などの症状を和らげ患者様が苦痛なく過ごせるよう生活の質（QOL クオリティー・オブ・ライフ ）の向上を図っていきます。
肺がんの疫学
年齢別にみた肺がんの罹患率 ・死亡率は
- 40歳代後半から増加 年齢に比例し上昇
- 罹患率、死亡率 男性＞女性（男：女＝１：２−３）
- がんでの死亡率 肺がん 1位
- 日本人は欧米人に比べると肺がんになりにくい
- 腺がん＞扁平上皮がん
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