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| 気管支喘息とは？

 

発作性の　呼吸困難・喘鳴・咳　を繰り返す疾患で、慢性的な炎症が気道に起こり、気道の過敏性が亢進し軌道が狭くなる病期です。これにより空気の通り道の気管や気管支が急につまって息苦しくなり、呼吸のたびにゼーゼー・ヒューヒューという音が聞こえます（喘鳴）。更に呼吸が苦くなると横になっていられず、座らなければ呼吸ができなくなります（起座呼吸）。咳や粘着性の強い吐き出しにくい痰も出ます。
　このような喘息発作は、通常は一時的なもので、気管支拡張薬の吸人などの治療で、または軽いものでは自然におさまります。しかし、重い場合は何日も呼吸困難が続き、苦しい思いをすることもあります。また、発作が突然に起こり、発作と発作の間に症状らしいものがほとんどないことも特徴です。

 

気道の炎症が慢性的に続くと気道の壁が肥厚して内腔が狭くなります（リモデリング）。この場合どんな治療をしても気道が拡張せず喘息が治療しずらくなります。

 

 

| 気管支喘息の歴史

 

気管支喘息を英語で　＜Bronchial Asthma もしくはAthma＞　といいます。 これはギリシャ語の　＜aazein＞　という　＜鋭い咳＞　が語源です。これは紀元前8世紀のイリアスに最初に登場し紀元前4世紀にヒポクラテスは気管支喘息が仕立て屋・漁師・金細工師に多いこと、気候と関係していること、遺伝的要因がある可能性があることを記載しています。2世紀にはガレノスは喘息が気管支の狭窄・閉塞によるものであることを記載し基本病態についての考察が始まったとされています。薬剤は、19世紀末から20世紀初頭にアドレナリンやエフェドリンが開発され気管支拡張薬が喘息の治療として使用されるようになりました。この頃まで喘息の基本病態は可逆性のある気管支収縮であると考えられていました。

喘息は、アトピー型　・　非アトピー型　に分類されます。

 

 

１．アトピー型　　幼児期に多く発症・他のアレルギーとの合併多い

 

 

アトピー素因とは、ダニなどの空気中の環境抗原（アレルギー原因物質　アレルゲン）　に対して、アレルギー抗体（免疫グロブリンE（IgE）抗体）を多く産生する遺伝的な素因です。
アトピー型の喘息患者が発作を引き起こすのはI型アレルギーによりケミカルメディエイター（化学伝達物質）が発生するためである。その誘因は細菌・ウイルス感染・過労・ハウスダスト（埃・ダニ・花粉・カビなど）・食物・薬物などのアレルゲン・運動・タバコ・アルコール・気圧変化などさまざまです。

 

 

 

２．非アトピー型　　40歳以上の成人に発症

 

環境抗原以外の原因で喘息が起きるタイプです。その病態生理はいまだ解明されていません。

 

| 気管支喘息の亜型（その他のタイプ）

 

１．アスピリン喘息（aspirin-exacerbated respiratory diease　AERD）

 

気管支喘息の患者様の中には鎮痛剤に対し喘息発作が誘発される体質の方がいらしゃいます。アスピリンなどの非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDｓ）、特にCOX1阻害薬に対する過敏体質でありアレルギー反応によるものではありません。症状が　＜上気道⇒下気道＞　に及ぶことから、近年、aspirin-exacerbated respiratory diease（AERD）と呼ばれています。

 

気管支喘息発作の原因となる非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDｓ）　　　
ボルタレン・ロキソニンなど

 

２．運動誘発性喘息

 

運動によって臨床的な症状が出現する場合を運動誘発性喘息といいます。健常者では運動によって気道の径が変化しませんが喘息の患者様の場合は運動によって気管収縮が誘発されます。運動が刺激因子となりマスト細胞からのロイコトリエン産生が増加するためです。この場合ロイコトリエン拮抗薬が効果的である。

 

３．吸入アレルゲンによる喘息

 

吸入アレルゲンに対して遅発性喘息反応が起こることがあります。アレルゲンに曝露後、数時間〜数日間気道過敏性が亢進するためと考えれています。過敏性肺炎とは異なり1型アレルギーである。

 

４．咳喘息（cough variant asthma　CVA）

 

通常、胸部聴診にて狭窄音は聴取されず閉塞性換気障害や気道可逆性等、異常所見が認められない病態です。

 

| 気管支喘息と鑑別を要する疾患

 

慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive Pulmonary Disease　COPD）

 

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、たばこ煙を主とする有毒物質を長期間吸入することによって生じる肺の炎症による病気です。高齢者に多く発症し、喫煙との関連が極めて深いです。

 

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis　ABPA）

 

真菌の一つであるアスペルギルスに対するアレルギーによりおこり気管支喘息です。

 

 

アレルギー性肉芽腫性血管炎（チャーグストラウス症候群）

 

全身の小動脈〜細動脈の炎症（血管炎）が気管支喘息に合併します。

 

ブロンコレア（気管支漏）

 

卵白の喀痰を1日に100ml以上に喀出する病気です。専門医による適切な診断と専門医の下での治療が必要です。喘息にブロンコレアが合併すると難治性喘息に移行する事が多いです。

患者さんの気道の粘膜には、好酸球・Tリンパ球・肥満細胞を中心とした炎症細胞が集まっており、これらによって気道に炎症が起こっています。気道に慢性の炎症があると、さまざまな刺激に対して気道の筋肉（気管支平滑筋）が過敏に反応して収縮し、呼吸困難、喘鳴、咳などの症状が現れると考えられます。

 

 

代表的なものとして　アレルギー　・　感染　・　自律神経失調　・　精神身体要因　などがあります。明確な原因は現時点でもわかっていませんが、結果的に喘息症状の原因は慢性的な気道の炎症と考えられています。

 

| 喘息を悪化させる要因（リスクファクター）

 

激しい運動・飲酒・ウイルス感染・・ストレス・急激な気圧の変化・寒冷・薬剤

 

激しい運動や飲酒は、肥満細胞から化学伝達物質を放出させやすくします。

 

かぜなどのウイルス感染は、感染そのものがアトピー発症の誘因になったり、気道過敏性を亢進させて喘息を悪化させたりします。

 

種々のストレスは、他の疾患と同様に気管支喘息の発作も誘発します。

 

台風や低気圧の接近前に急激に気圧は低下します。また季節の変わりめや冬の気温の急激な低下時に発作は起こりやすくなります。

 

一般的にNSAIDsとよばれる鎮痛剤（ボルタレン・ロキソニンなど）は気管支喘息発作を誘発するので、気管支喘息の患者様には使用を避けた方がよいとされています。

 

 

環境刺激因子（アレルゲン）・寒気・運動・ストレス・気道感染などの種々の刺激が引き金となり、これらに対する過敏反応として気管支平滑筋・気道粘膜のむくみ・気道分泌亢進などにより気道の狭窄・閉塞が起こり症状を引き起こします。

気管支喘息の検査方法や診断までの流れをご紹介致します。

 

以下の事項を患者様より伺います。

 

気管支喘息発作時に胸部聴診で呼気時（息を吐いた時）に狭窄音（ヒューヒュー・ぜーぜー）が聴取されます。

狭窄音の種類　　　　笛声音（wheeze, piping rale）・rhonchiなど

 

気管支拡張剤を使った気管支収縮・拡張誘発検査です。気道閉塞の可逆性は、喘息に特異性が高いため、有用な検査とされ気管支喘息の診断と治療経過をみるための検査です。治療薬である気管支拡張剤（ベータ刺激薬）を吸入して、その前後で肺機能検査を行います。もし喘息発作が起きていればお薬の吸入後に息を吐きやすくなり、１秒間に吐き出す息の量（1秒量）も増えます。1秒量15％以上、もしくは200ｍｌ以上改善すると気管支喘息の可能性が高いと判断されます。

2週間〜3週間のステロイド内服・吸入前後で評価することも可能です。

 

最も一般的な呼吸機能検査です。患者様に思いっきり息を吸って・吐いていただき一秒率や肺活量を計測します。気管支喘息・慢性閉塞性肺疾患（COLD）の診断のみならず術前の呼吸機能のスクリーニングにも用いられます。気管支喘息では気道の狭窄により呼気の排出速度が低下する。(FEV1.0 75%以下)

 

音響スピーカーなどによる工学的な空気振動（オシレーション波）を安静換気している患者様に伝搬させ口腔内の気流と圧を測定します。

 

手首・大腿の動脈から採血し・動脈血酸素飽和度（Sat）などを計測します。

 

一般的には気管支喘息が慢性化すると、吐けない空気が肺内に溜まり樽状胸郭（Barrel Chest）となるケースもあります。肺過膨張となり肋骨間のスペースが広がります。とくに喘息急性増悪時に肺過膨張を認めることはありますが継承例では異常のないケースが多いです。

 

 

アレルギー反応の発生やアレルゲンの存在をチェックします。

 

顕微鏡で見た際に気管支壁に好酸球浸潤と平滑筋肥大が認められます。アスピリン喘息では鼻茸等、特異的鼻粘膜所見を確認することが、有力な診断の補助となります。

　喘息治療の目標・目的は、副作用がない薬と量で喘息症状をなくし、運動を含めた日常生活に支障がないよう呼吸機能を正常に保つことです。急な喘息発作を気管支拡張薬で抑えることも重要ですが、それより普段から吸入ステロイド薬を中心とした治療を継続し炎症を改善して発作予防することです。基本的には　薬物療法　・　原因療法　・生活環境の整備　・　精神療法　に分類されます。

 

|重症度に応じた薬物治療

 

現在では気管支喘息の重症度は、患者さんの自覚症状と呼吸機能から決定されます。治療はこの重症度を考慮して行われます。気管支喘息の薬物治療の目的と目標は
＜長期管理薬を用いて発作治療薬の使用量を抑える＞　ということです。

 

 

気管支喘息治療薬は ＜長期管理薬＞（コントローラー）と＜発作治療薬＞（リリーバー）に大別されます。

 

 

 

 

１．気管支喘息治療薬

 

 

１．吸入ステロイド薬（ICS）

 

現在喘息治療として第一選択として使用されています。

 

 

吸入ステロイドの種類

 

吸入ステロイド（ICS）を増量するよりも　

２剤併用した方がコントロールが良くなる傾向があります。合剤はアドエア・シムビコートなどです。

 

＜合剤のメリット＞

全身影響が少ない

携帯可能な薬品

吸入回数が減る

吸入ステロイドは嗄声・口腔内カンジダなどの副作用は起こりますが、吸入直後に入念なうがいをして喉と口腔内から薬剤を洗い流すことで防ぐことができます。

 

 

２．経口ステロイド薬

 

気管支拡張薬に反応しない重症喘息に有効です。しかし長期投与を行うと多くの有害な副作用が出現するため、一般的には緊急時の短期間投与のみが行われます。例外としてはステロイド依存性喘息です。この場合長期ステロイド全身投与を行います。

 

代表的な経口喘息治療薬です。アレルギー反応を起こすロイコトリエンのレセプターをブロックすることにより治療効果を発現します。以下のような特徴があります。

 

肥満細胞からのケミカルメディエーター遊離を抑制することにより気管支喘息を治療する薬剤です。1回吸入するだけで運動や抗原吸入による気管支収縮を軽減できます。アトピー性が多い小児喘息では効果があり副作用が少ないという理由で小児の患者様には適した薬剤です。

 

One Airway One Diseaseという発想に基ずき喘息・アレルギー性鼻炎・副鼻腔炎を同時に治療するため抗アレルギー剤を使用します。

 

 

 

２．気管支拡張薬

 

 

自律神経のβ2　レセプターを刺激することにより気管支平滑筋を弛緩し気管支径を拡張させます。吸入薬は短時間作用型（SABA）は発作時にリリーバーとして用いられ、長時間作用型（LABA）はコントローラーとして用いられます。

 

即効性はあるものの、効果はすぐに減弱するため、コントローラーとしては使われません。

 

服用により長時間作用し気管支喘息の発作予防に適しています。　吸入薬・貼付剤・内服薬　があり年齢・症状に合わせて使用されます。

 

 

 

経口の気管支拡張剤で以下のような効果があります。代表的な薬剤は、テオフィリン製剤（テオロング・テオドールなど）です。

 

錠剤やカプセルで徐放性製剤として経口投与を行います。喘息発作の急性増悪時には静脈・点滴投与を行います。

 

副作用　　中枢神経の賦活作用による痙攣・悪心・頻脈・振戦・不整脈

 

気道・気管の緊張性は副交感神経で維持されているため、副交感神経の作用をブロックすることで気道・気管の緊張を解除し気管支を拡張をさせます。

 

副作用　　　　口渇感・前立腺肥大・頻脈・緑内障

 

 

オマリズマブ（ゾレア）は難治性喘息に対して行われる分子標的治療薬で、遅発性アレルギーが出現するため2時間の経過観察が必要となります。血清総IgE値と体重により投与量・投与間隔が決定されます。

 

近年注目されている分子標的薬です。

 

ムコダイン・ムコサールなどがよく処方されます。排痰に伴い気道の抵抗が少なくなります。

 

エリスロマイシンなどの少量長期投与を行うケースもあります。慢性気管支炎・びまん性汎細気管支炎などの気管支炎合併例には有効です。

 

麻杏甘石湯・五虎湯・神秘湯・小青竜湯・麦門冬湯などを証に応じて処方します。気管拡張剤エフェドリンは、麻杏甘石湯などに配合される生薬の麻黄から1885年（明治18年）長井長義によって単離抽出された薬剤です。

 

以前は、気管支平滑筋の収縮をとる気管支拡張薬が治療の主体でした。しかし、喘息が慢性の気道炎症から起こることがわかり、抗炎症作用が強く副作用の少ない吸入ステロイド薬が中心となりました。

 

 

|原因療法（減感作療法）

 

気管支喘息の原因となるアレルゲンを取り除いたり、反応を起こりずらくさせる治療です。中程度あるいは他の方法で喘息が制御できない場合はアレルゲンを繰り返し注射するアレルゲン免疫療法（減感作療法）を行います。90%以上がダニアレルゲンが原因である小児喘息の場合はアレルゲン免疫療法は有効性が高いといわれています。

最近では「急速減感作療法」といって、1週間の入院で原因アレルゲンを毎日数回注射するという方法もあります。従来のアレルゲン免疫療法よりも有効で、一部のアレルギー専門施設で行われています。

 

|生活環境の整備　　　日常生活での注意点

 

|精神療法

 

喘息には何らかの精神的な要因も関係しており、心身症としての側面もあります。そこで、心身のリラックスを図る自律訓練法を中心とした各種の精神療法が行われています。とくに小児の場合、健全な成長を促す意味でも、患児本人や患児集団、さらに家族を含めたいろいろな精神療法が試みられています。

 

|喘息発作時の治療　　　気管支喘息の患者様が救急に来院された場合

 

| 小児気管支喘息のガイドライン（JPGL2005）

 

小児喘息は成長とともに軽快する場合がほとんどです。稀に成人喘息に移行する場合があります

 

| 小児気管支喘息の鑑別疾患

小児期に喘鳴が認められる場合はウイルス感染・アレルギー・異物の可能性があると考えられています

 

| 小児気管支喘息の治療

 

β2刺激薬の吸入とステロイドの全身投与が基本となります。

 

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