横浜・馬車道の総合診療クリニック

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|心臓と冠動脈

 

心臓は心筋と呼ばれる筋肉からできており１日に約10万回も収縮・拡張を繰り返し、全身に血液を送り出すポンプの役割をしています。心臓は絶え間なく動き続けるために常に大量の酸素とエネルギー源を必要としています。血液は体をまわりながら酸素や栄養を運ぶ役目をしています。心臓自体にも血管がはりめぐらされており、この血管を通じて必要な物質が心臓の筋肉（心筋）に届けられます。この収縮・拡張する心臓の筋肉（心筋）に、酸素や栄養を含む血液を送り込んでいるのが、心臓のまわりを通っている冠動脈という血管です

 

 

冠動脈硬化とは、血管が硬くなったり、血管の壁に脂肪などの固まり（プラーク）が蓄積して血管の壁の一部が盛り上がり、血管の内腔が狭くなっている状態です。動脈硬化で冠動脈に十分な血液が流れない状態になると、心臓はエネルギー不足に陥ります。この状態を虚血といい、心筋は数十分で壊死に陥り二度と元に戻ることはありません。

 

|虚血性心疾患（冠動脈性心疾患）とは

 

＜虚血＞とは　＜血がない状態＞　を意味します。虚血性心疾患（冠動脈性心疾患）とは、冠動脈の内腔が動脈硬化などの原因で狭くなったり、閉塞したりして心筋に血液が行かなくなること（心筋虚血）で起こる一連の疾患です。

 

 

動脈硬化や血栓などで冠動脈内腔が狭くなり、一過性に血流が低下すると心臓の筋肉に必要な酸素や栄養の供給量が低下します。激しい運動をしたり、強いストレスを感じた際に本来心筋が必要としている血液（酸素、栄養）が不十分なため症状が発現します。主に前胸部、時に左腕や背中に痛み、圧迫感を生じます。
安静にし心筋に必要な血液量を安定化させたり、ニトログリセリン舌下投与で冠動脈を拡張させると血液不足が改善され痛みがとれます。痛みの持続時間は数分から15分前後で、ニトログリセリンが良く効きます。

 

狭心症より更に動脈硬化が進み、血管内のプラークが破れて冠動脈の血管内に血栓が形成され完全に閉塞します。これにより心筋に血液が行かず酸素と栄養素が供給されず心筋が壊死し心臓の壁の動きが悪くなると、ポンプとして心筋の収縮力が低下します。
　心筋梗塞症を起こした直後は心臓の筋肉がもろくなっています。このもろくなった部分は日がたつにつれて少しずつ硬くなり１カ月程して固まっていきます。完全に固まるのは３カ月かかります。心筋梗塞症になった後の約１週間は、このもろい部分が破れないように安静にし心臓に過度の負担をかけないようにすることが大切です。症状としては、激しい胸の痛み、呼吸困難、冷汗、嘔気、嘔吐などがあります。

 

狭心症の中でも心筋梗塞に移行しやすい不安定狭心症と、心筋梗塞を合わせ、急性冠症候群と呼んで原因や病態、治療について研究されています。

 

心筋への血液の供給がないと、その部分が壊死します。、その部分が拡大すると心臓の収縮・拡張ができず心筋の収縮力が弱まり心不全状態となります。血圧が下がったり、息が苦しくなったり、むくみが出たりします。更に重症化した場合命にかかわる危険な状態で緊急の治療が必要です。

 

心筋に十分な血液が供給されない心筋虚血により不整脈が発生することもあります。脈がとんだり、乱れたり、一時的に脈が遅くなります。重篤な場合、心室細動など致命的な不整脈を引き起こす可能性があります。心室細動は心室が震えた状態で、収縮せず全身に十分な血液が供給できず突然死の原因にもなりえます。

 

|虚血性心疾患の疫学

 

動脈硬化の原因となり心筋梗塞や狭心症を起こしやすくする危険因子（リスクファクター）としてはメタボリックシンドロームが主となります。

 

虚血性心疾患の主な原因は動脈硬化ですが、動脈硬化は年齢とともに進み元には戻らないと考えられています。動脈硬化を進行させる因子として、糖尿病、高血圧、高脂血症、喫煙、肥満などが知られていますが、いずれも様々な病気の危険因子となります。

|狭心症（Angina Pectoris）

 

血液の需要と供給のバランスがくずれて起きる心臓の酸欠状態

 

普段より酸素を必要とする状況（運動時など）では、心臓は血流量を増やして対応しようとします。ところが冠動脈が狭窄すると血液の供給量が減り心臓が酸欠状態となり胸痛（狭心痛）が起こります。症状は一時的で数十秒から長くても10分くらいで自然におさまります。

 

狭心症の種類

 

|心筋梗塞（Acute Myocardinal Infarction）

 

冠動脈が完全に詰まり、その先の心筋が壊死する

 

心筋梗塞の場合は、冠動脈が完全に詰まることが原因です。動脈硬化によって血管の内側の膜に異常が生じ冠動脈の中に血栓形成が原因と考えられています。血管の内側に溜まったコレステロールの塊り（プラーク）に亀裂が入ると、そこをかさぶたのように血液のかたまりが覆っていきます。この血栓が血管を完全に塞いでしまうと、その先の心臓の筋肉には酸素が届かず細胞が死んでしまいます。一度死んでしまった心筋は元には戻りません。

 

動脈硬化や血栓などで心臓の血管が狭くなり、血液の流れが悪くなると、心臓の筋肉に必要な酸素や栄養がいきわたりにくくなります。急に激しい運動をしたり、強いストレスがかかると、心臓の筋肉は一時的に血液（酸素、栄養）不足となり主に前胸部、時に左腕や背中に痛み、圧迫感を生じます。これが虚血性心疾患の症状です。

 

|重症度と症状

 

虚血性心疾患はその重症度により症状が異なります。

 

具体的な症状がまったく自覚されないこともあります。検診で心電図異常（T波異常）で指摘されるケースもあります。

 

比較的早い段階で自覚される症状としては、
労作時前胸部痛・不快感（軽い運動で胸が締めつけられるような感じ）・息切れ
があります。

 

胸の中央ややや左側、みぞおち、左肩などにおしつぶされるような痛みが数分間発作的に出現します。急に運動をした場合や緊張した場合、ストレスを感じた場合などに発作が起こることが多いといわれています。この発作がくり返し起こったり、間隔がどんどん縮まっていくようだと心筋梗塞を起こしてしまう場合があります。

 

激しい胸の痛みや強い吐き気など、狭心症の発作よりもずっと強い症状が現れ、持続します。血行障害が広範囲に及んでいる場合には、短時間のうちに病状が変化して死亡してしまうこともあります。

 

|狭心症と心筋梗塞のちがい

 

 

 

 

|心筋梗塞の合併症

 

心筋梗塞後はあらゆる不整脈が生じる可能性があり、実際に発症後２〜３日の不整脈の出現率は９０%以上に及びます。最も多いのは心室性期外収縮で、心室頻拍や心室細動などの致死性の不整脈に移行する危険が高いため注意が必要です。

 

心原性ショックと心不全を合わせた病態で、血圧低下・呼吸困難・乏尿などの症状が見られます。

 

壊死した心筋はもろくなり、ちぎれることがあります。ちぎれた部位によって左室自由壁破裂と心室中隔穿孔、乳頭筋機能不全に分けられます。自由壁破裂では一挙に大量の血液が心臓の周り（心嚢）になだれ込み、心タンポナーデとなって突然死の原因となります。心室中隔穿孔では、左心室から右心室へ通じる穴ができ、急激に心不全に陥ります。

 

左心室内で僧帽弁の弁尖を引っ張っている乳頭筋が痛むと、僧帽弁閉鎖不全がおこり心不全に陥ります。

 

壊死した心筋が薄くなり外側に向けてとび出すものです。心臓の収縮に伴って正常とは逆に外側に膨らむ奇異性運動を示すのが特徴で、心不全や不整脈を伴うことがあります。

虚血性心疾患を診断するためには

をチェックするという手順となります。

 

狭心症の場合には無症状の際心電図変化もなくなるので、症状出現時の心電図所見が必要です。そのために色々な条件で心電図を記録し狭心症のポテンシャルを探ります。

 

１．１２誘導心電図（一般心電図）
病院・クリニックなどで通常使われる心電図です。症状がなくても心電図異常（T波異常）を識別でき、無症候性心筋虚血（Asymptomatic Myocardinal Ischemia）を発見することもあります。また心室性機外収縮など不整脈も検出できますので、派生して虚血性心疾患が発見されるケースもあります。また治療後の狭心症・陳急性心筋梗塞の定期的なフォローアップにも必要な検査です。

 

 

２．２４時間連続心電図記録装置（ホルター心電図）２４時間の持続的な記録・解析
長時間の記録にはホルター心電図や家庭用の携帯型心電計が用いられたりします。狭心症では発作後も心電図変化が残存していることがあり、また、無症候性といって、症状がなくても心電図には虚血性変化がみられることがありますので、注意が必要です。

 

 

３．運動負荷心電図検査（トレッドミル心電図）
長いルームランナーのようなべるとコンベア上で運動によって心筋虚血を誘発する試験です。スピードや傾斜を変更し患者様への運動不可を自在に設定できます。これに冠動脈に作用する薬剤を併用し薬物負荷誘発試験を行う場合もあります。発作が起きる状況を仮想で作り上げることができます。

 

 

心筋虚血の状態になると心筋の収縮力が低下するので、これを画像に描出し判断します。

 

１．超音波エコー検査（UCG）
心臓の各部屋の運動を調べます。梗塞部位は正常部位と比較すると異なった動きをします。また弁膜症・心室瘤・血栓などの存在も確認できます。

 

 

２．心筋シンチグラム検査
アイソトープを静脈注射した後、心臓の表面の放射能活性の分布を調べます。放射能活性が低下・欠損している部位があれば、そこには　血流が少ないか・途絶している　かであり、虚血があると診断することができます。

 

 

３．核磁気共鳴画像検査（MRI検査）・３D CT検査・冠動脈CT検査
がんなどの診断に用いるMRI・CT検査は虚血性心疾患にも利用されています。心筋虚血あるいは壊死した箇所を検出することもできます。冠動脈病変の診断のためには冠動脈CT検査が手早いでしょう。ただし、これで冠動脈内腔のすべてが観察できるわけではないので、限界があるとはいえます。

 

 

心筋梗塞の場合には、壊死した心筋から細胞内の成分が逸脱してきて、血液中に流れ出ます。血液マーカーといわれます。血液検査をすることにより検出できます。

 

クレアチニンキナーゼ CK・AST・ALT・心筋トロポニン・ミオグロビンなど

 

 

冠動脈カテーテル造影検査では造影剤を使用し冠動脈の状態を観察します。そのためカテーテル（細いチューブ）を大動脈起始部まで誘導し冠動脈の入り口に挿入・留置します。カテーテルを

 

大腿動脈（足の付け根）　・　上腕動脈（肘の動脈）　・　橈骨動脈（手首の動脈）

 

から冠動脈まで進め造影剤を流して動画撮影します。造影剤の流れる映像を見て、冠動脈内腔のどこがどの程度狭くなっているかを診断します。
血管内は痛みを感じませんので、検査中に痛みを感じるのは最初の局所麻酔のときだけです。検査全体に要する時間は、検査の内容にもよりますが30分から1時間程度です。検査の後は圧迫して止血します。この間（6〜8時間）は安静にしていなければなりませんので、1日入院することが必要です。上腕動脈（肘の動脈）・橈骨動脈（手首の動脈）からアプローチした場合・検査内容が軽度の場合は最近は日帰りカテーテル検査も可能になってきています。

 

|狭心症の治療

 

検査により狭心症の診断がついたら次の３種類の治療法から選択あるいは複数を組み合わせて行います。

主治医とよく相談し、病状と患者さんの希望に合った治療法を選択します。なお適切な治療を行うために冠動脈造影検査が必要になります。

 

|急性心筋梗塞の治療

 

心筋梗塞は一度冠動脈が完全に詰まることにより発症します。その治療としては再度冠動脈に血液が流れるように、一度途絶えた心筋への血流を回復させること　（再灌流療法）　が行われます。冠動脈の血流を再開させる再潅流療法を行うと一部の心筋を梗塞壊死から救い、患者さんの心機能を保持し、生命の危険（死亡率）を改善しうるのです。このため、１５分を超えて続く胸痛発作がある時には、ただちに救急医療機関を受診することが大切です。突然、強い胸部痛を訴えて発症する急性心筋梗塞は、発症直後の６時間あまりが治療上勝負の時間帯でありGolden Hours（ゴールデンアワー）と呼ばれています。

 

心筋梗塞の救命は治療開始までの時間が鍵となります。その時間が短いほど死亡率は下がると報告されており、来院から９０分以内にカテーテル治療を行うことが理想的です。

 

治療の際には

 

年齢

合併症　（腎機能低下・認知症・出血性疾患など）

心筋梗塞の規模と循環動態

発症からの時間経過

 

などを総合的に判断し次の中から治療法を選択します。

安静・鎮静・酸素吸入・硝酸薬（ニトログリセリン）の投与などの一般的治療を行ったうえでCCU（心臓集中治療ユニット）において行われます。不整脈の監視と治療、ポンプ失調に対する薬物および機械的補助療法・機械的合併症（心破裂、心室瘤形成など）の予防と治療が中心になります。

カテーテルを冠血管内に留置し体外より血栓溶解剤を投与し冠動脈内の血栓を溶解させ再灌流させる治療法です。

 

カテーテルを冠血管内に留置し、狭窄部位で風船を膨らませたり、ステントを留置したりして狭窄を拡張させる治療方法です。

 

冠動脈の狭窄より末梢部分に動脈血を供給することにより冠動脈の血行再建を行う治療法です。一般的には
バイパス経路は

が選択されます。血管新生療法が行われることもあります。

 

 

カテーテル治療と冠動脈バイパス術の比較

 

 

 

 

 

|治療後の注意点

 

冠血管の狭窄部位を広げたり、ステントを留置したり、バイパス手術を行った治療部位の血液の通りを良好にし続けなくてはいけません。そのため治療後には抗凝固薬を内服し血液を正常の状態よりさらさらした状態に保ちます。抗凝固剤は血液をサラサラにして、血液中に血栓が出来ないようにする働きがあります。

 

 

適切な運動を行うことは、血液循環を促し、心肺機能を高めるために大切なことです。運動を行う際に注意するのは、以下に注意してください。

車や自転車の運転は、普通の日常生活が行えるようになれば支障ありません。しかし、職業的な業務運転は、カテーテル検査や運動負荷テストで十分評価してから決定する必要がありますので、医師と相談の上で行って下さい。

 

両下肢大伏在静脈を採取しますので術後静脈還流障害が起き浮腫（むくみ）を生じることがあります。若干時間はかかりますが徐々に改善します。むくんだ足を高くして眠ったり弾性ストッキングを使用します。

 

冠動脈バイパス術は、胸部正中切開・両下肢大伏在静脈を採取します。高齢者・糖尿病などの患者様では術後の創部感染がよく見られます。また胸骨がうまく生着せず骨髄炎を起こすケースもあります。上記感染より全身に菌が巡り敗血症となることもあります。

 

輸血を行った場合、手術後６ヶ月位までは、輸血による血清肝炎を起こす恐れがあります。自覚症状、定期検査で、早期発見・早期治療が可能です。症状としては、全身倦怠感、食欲不振、悪心、嘔吐、掻痒感、黄疸があります。また、尿が濃褐色になったり、便が白っぽく灰色になったりします。このような症状があれば、医師の診察を受けて下さい。

 

|狭心症発作時の対処

 

すぐに処方されたニトログリセリン舌下錠を舌下に入れて溶かして下さい。１〜２分のうちで効果が現れ痛みがとまり胸が楽になります。５分してもおさまらない時はもう１錠使って下さい。ただし、血圧を下げるおそれがありますので、１回の発作では３錠までにしておいて下さい。狭心症の発作が起きた時は安静にするのが第一です。できれば静かに横になり衣服をゆるめて保温に気を付けます。いつ、どんな時に痛くなるかも知れません。外出するときは常に舌下錠を携帯しておきましょう。

 

緊急受診について

上記のような症状があったら、すぐにかかりつけの病院に連絡・受診して下さい。

 

受診する際には、　＜いつ＞　＜何をしている時に＞　＜どれくらいの痛みが＞　＜薬の効果は＞覚えておくことが大切です。そのためにも胸痛の記録をつけておきましょう

虚血性心疾患は冠動脈硬化が原因で起こります。まずは動脈硬化自体を予防しなければなりません。

|生活習慣の現状と管理目標

 

動脈硬化予防のためには血圧１４０/９０mmHg未満を維持するようにします。高齢者の場合には１５０〜１６０/９０mmHg未満とします。血圧は朝（朝食前）・昼間・夕方・夜間・就寝前にも測定し記録してみましょう。夜に血圧が上昇する夜間高血圧という場合もあります。患者様一人ひとりの血圧のトレンドが把握できます。

 

食生活ではコレステロールを減らし、高脂血症の予防が冠動脈硬化の予防につながります。とくに総コレステロール値や悪玉コレステロール値（LDLコレステロール値）を減らすため動物性脂肪（肉・卵など）を減らし、植物性脂肪・青魚（イワシ・サバ）・野菜・果物などを多めに摂取するようにしましょう。

 

空腹時１１０mg/dl　ヘモグロビンA1c（NGSP）　６．２％　以下が正常値です。糖尿病治療中の患者様も、空腹時血糖125 以下、ヘモグロビンA1cは6.5％未満を目指しましょう

 

尿酸 7.2 以下、腎機能　クレアチニン 1.2以下も確かめておきましょう。
高尿酸血症もリスクファクターの一つとして冠動脈硬化・慢性腎臓病（CKD）を進行させます。、虚血性心疾患にも影響するといわれますので、クレアチニンが高く、いわゆるCKDがある人などでは、これに対処しておくことも必要でしょう。

 

身長と体重から適正体重　BMI（body mass index）を計算します。

 

BMIは「体重（キログラム）÷身長（メートル）÷身長（メートル）」で計算します。身長167 cm、体重 67 kgであれば、67 ÷（1.67×1.67）＝24 です。22であれば標準体重であるということができ、25を越えると肥満です。

 

 

 

腹囲は胴回りで最長の部分を測定します。ウエストではありません。は男性85 cm以上、女性では90 cm以上を腹部肥満とします。

 

 

をいいます。すなわち、腹部肥満がある場合、それぞれの検査値が基準値以下でも高めであれば動脈硬化が進行して虚血性心疾患を発症しやすいという疫学に基づく症候群です。

 

喫煙は冠動脈硬化の最大のリスクファクターです。禁煙しなければなりません。

 

アルコールは適量であればOKです。

 

 

睡眠時間は８時間をぐっすり休むこと。快食・快眠・快便が基本です。

 

|食事のカロリー

 

摂取カロリー数の推定には80 kcalを１単位とする糖尿病食品交換表が便利です。80 kcalというのは、ごはん半杯　もしくは　鶏卵1個　が該当します。適正なカロリー量はBMIを22 とする「標準体重×30」です。つまり、「身長(メートル)×身長（メートル）×22×30」と計算されます。身長 167 cmの例ならば、1840 kcal です。以下の公式を用いて患者様ご自身の適性カロリー量を算出してみましょう。

 

• 患者様自身の総エネルギーを知りましょう
• 栄養素バランスを適正化しましょう
• 日常の生活強度に合った食事をしましょう

 

 

 

 

 

 

＜例＞　身長　170 cm　男性　事務職のA氏　の場合

 

標準体重　＝　1.7　×　1.7　×　22　＝　63.58 Kg
総エネルギー量　63.58 Kg　×　30 Kcal = 1907.4 Kcal

 

食事の単位計算　：　1単位　＝　80 kcal （ご飯　1/2杯　（50g）　１単位）
上記のデスクワークの多い成人男性では、1500kcal〜1600kcal（約20単位）ということになります。

＜日本の平均身長　　男性　171.65 cm 女性　158.60 cm＞

 

更に以下の点に注意して食事なさってみてください。

 

ポイント１　毎日、いろいろな食品をとり混ぜて、バランスよく摂取する
ポイント２　アルコール、甘いものは控えめにする
ポイント３　食物繊維をとる
ポイント４　1日3食きちんと食べる

 

|食事の内容

 

日々の生活の糧となる食事は、循環器とも密接に関連します。バランスのとれた食事の摂取でを症状が抑えられる可能性もあります。

 

１．塩　分
日本高血圧学会では食塩摂取量は高血圧の人では一日６ g 未満を目標としています。高血圧がない人の場合、一日男性で９g 未満、女性で７．５ g未満を目標としています。ちなみに成人の食塩必要量は一日１．５ gです。りんご・大豆製品・いも類・海藻類などは塩分の排出を促します。

 

 

２．野　菜
野菜はたっぷり一日３５０ gが適当とされています。野菜の抗酸化成分は老化を進行させる活性酸素を無害化するといいます。野菜を最初に食べることで満足感を得ておくと肥満の解消にも役立つといいます。

 

不飽和脂肪酸を摂取　・　飽和脂肪酸を控える

 

のがよく、脂肪の少ない赤身の肉がよいのです。おすすめは魚と大豆です。これらの他に摂ることをお勧めするものにはカルシウム、マグネシウム、植物繊維に富んだ食品があります。魚、豆類のほか、いも類、野菜、そして果物、牛乳などです。

 

 

|運　動

 

有酸素運動を心がけましょう。一日６，０００歩から１０，０００歩くらいを目標にします。少し速めに、脈が速くなる程度には歩くことが望ましいといいます。

 

 

ストレスも心臓への負担になりますから、日頃からゆとりある生活を心がけることも、虚血性心疾患の予防には重要です。

 

|生活管理

 

１．運動の二重負荷を避ける
心臓への負荷を少なくしましょう。　＜食事＞　＜排便＞　＜入浴＞　＜運動＞　は個々の動作だけでも心臓に負担をかけます。これらの動作をたて続けに行うと、心臓に大きく負担をかけ、発作の起こりやすい状態になります。これを二重負荷といいます。一つの動作を行った後は30分程休んで、その後次の動作を行うようにし、二重負荷を避けましょう。服薬前後は、薬の効果が不十分で発作が起こりやすい状態になっています。薬を飲む前後１〜２時間は、動いたりせず安静にしていましょう。

 

 

２．便　通
便をする時に力み過ぎると、血圧が上昇し心臓に負担がかかります。また下痢も脱水により急激な水分バランスを崩す原因となります。血圧降下により冠動脈への血流が低下し狭心症が起こることもあります。

 

 

 

 

３．入　浴
お湯は、39〜40℃位のぬるめにし、長湯をしないようにしましょう。また、寒暖の差を考慮して、脱衣所も含めて風呂場を暖めて入りましょう。また、湯冷めしないよう気を付けましょう。

 

 

４．嗜好品

 

たばこ

禁煙しましょう。たばこが動脈硬化を招くことが確かめられています。また心臓の血管を収縮させ、血圧を上げることもあり、心臓に負担がかかります。

 

コーヒー・紅茶・緑茶

これらにはカフェインが入っているため心臓を興奮させる働きがあります。しかし、適量は心身をリラックスさせる働きもありますので飲み過ぎないようにすれば飲んでもかまいません。

 

 

５．性生活
性生活は、一般的に一時的な急激な運動と同等に考えられ、その行為の最中に労作性狭心症になりかねません。胸痛・息切れ・動悸などの症状を感じない程度にしましょう。症状が性交の間や直後持続するようであれば、出来るだけ早く医師に相談して下さい。ほとんどの場合、負荷となる行為をやめると不快感はおさまります。詳しくは医師にご相談下さい。

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